Nom:

Prenom:

Adresse:

Ville:

Code postal:

Numero de telephone:

Adresse e-mail:

Situation familiale:

Nombre d’enfant(s):

Date de naissance:

Profession:

Et je regle ma cotisation annuelle d’un montant de 20 € :



Date:

* Il vous sera demandé une participation financière pour bénéficier des activités (voir site internet)

Bulletin d’adhésion

Je désire adhérer à l’association APPRENDRE